Anfrageformular ...

mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden!
Anzahl der zu pflegenden Personen:* 1 Person
2 Personen
Anzahl der Personen im Haushalt:*
Kontaktdaten
Vorname:*
Name:*
Straße:*
PLZ:*
Ort:*
Telefonnummer:*
Telefax:
E-Mail:*
Person 1
Geschlecht des Patienten:* weiblich
männlich
Krankheitsmerkmale:* Demenzkrank
Inkontinent
Diabetiker
Schlaganfall
Krebskrank
Parkinson
Alzheimer (leicht)
Alzheimer (mittel)
Alzheimer (fortgeschritten)
Sonstige Krankheiten:
Pflegestufe:* keine
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
besonders schwere Pflege
Mobilität:* uneingeschränkt mobil
leicht gehbehindert
Rollstuhl
bettlägerig
Rollator/Rollstuhl vorhanden:* ja
nein
Pflegebett vorhanden:* ja
nein
Geburtsdatum des Patienten:*
Gewicht des Patienten:*
Größe des Patienten:*
Person 2
Geschlecht des Patienten:* weiblich
männlich
Krankheitsmerkmale:* Demenzkrank
Inkontinent
Diabetiker
Schlaganfall
Krebskrank
Parkinson
Alzheimer (leicht)
Alzheimer (mittel)
Alzheimer (fortgeschritten)
Sonstige Krankheiten:
Pflegestufe:* keine
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
besonders schwere Pflege
Mobilität:* uneingeschränkt mobil
leicht gehbehindert
Rollstuhl
bettlägerig
Rollator/Rollstuhl vorhanden:* ja
nein
Pflegebettvorhanden:* ja
nein
Geburtsdatum des Patienten:*
Gewicht des Patienten:*
Größe des Patienten:*
Sonstige Informationen
Nachtschichten nötig:* keine Nachtschicht benötigt
Nachtschicht wird benötigt
wenn ja wie häufig muss nachts betreut werden?
gelegentlich
oft
regelmäßig
Wohnsituation:* Haus ohne Garten
Haus mit Garten
Wohnung
Tätigkeitsbeschreibung:*
z.B. Haushalt, Grundpflege, Behandlungspflege
Startdatum:*
Gibt es Haustiere im Haushalt?:* ja es gibt ein Haustier
nein es gibt keine Haustiere
Externer Pflegedienst
Wurde zusätzlich auch ein externer Pflegedienst beauftragt?:* Nein
Ja
Welche Tätigkeiten wurden ausgeführt?
Wird der externe Pflegedienst beibehalten, falls ja, wie lange? :*
Wie oft kommt der externe Pflegedienst bisher :*
Betreuer/in
Unterbringung des Betreuers in:*
Gewünschtes Alter des Betreuers:*
Gewünschtes Geschlecht des Betreuers:* weiblich
männlich
unwichtig
Gewünschte Deutschkenntnisse:* Grundkenntnisse
mittel bis gut
sehr gut
Führerschein:* unwichtig
wünschenswert
erforderlich
Darf der Betreuer Raucher sein?:* ja
nein
unwichtig
Gibt es eine Telefonflatrate für Gespräche nach Polen?:* ja es gibt eine "Polen-Flat"
nein es gibt keine "Polen-Flat"
Gibt es einen Internetzugang?:* ja es gibt einen Internetzugang
nein es gibt keinen Internetzugang
Welche Aufgaben soll die Betreuung übernehmen? :*
Abschliessende Informationen
Sonstige Bemerkungen:*
Ich bitte um Rückruf

 

Datenschutzhinweis:

Der Gesetzgeber verpflichtet uns in § 4 Abs. 1 TDDSG, Sie vor der endgültigen Datenübermittlung an uns über Art, Umfang und Zweck der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten zu unterrichten. Personenbezogene Daten sind Informationen, die genutzt werden können, um Ihre Identität zu erfahren. Darunter fallen Informationen wie Ihr richtiger Name, Adresse, Postanschrift und Telefonnummer. Sämtliche Anforderungen des Bundesdatenschutzgesetzes werden von uns eingehalten. Ihre personenbezogenen Daten werden nicht ohne Ihre Zustimmung an Dritte weitergegeben. Ihre Einwilligung (sofern diese erteilt wurde) in die Speicherung und zweckgerichtete Verarbeitung Ihrer Daten können Sie jederzeit durch eine kurze E-Mail an info@pflegehilfe-bonn.de widerrufen.

© 2008 www.schaffenskraft.de Karl Aouane