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Anzahl der zu pflegenden Personen:*
Anzahl der Personen im Haushalt:*
Geschlecht des Patienten:*	weiblich männlich
Krankheitsmerkmale:
Sonstiges:*	Demenzkrank Inkontinent Diabetiker Schlaganfall Krebskrank Alzheimer (leicht) Alzheimer (mittel) Alzheimer (fortgeschritten)

Pflegestufe*	keine Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 besonders schwere Pflege
Mobilität:*	uneingeschränkt mobil leicht gehbehindert Rollstuhl bettlägerig
Rollator/Rollstuhl vorhanden:*	ja nein
Pflegebett vorhanden:*	ja nein
Geburtsdatum des Patienten:*
Gewicht des Patienten:*
Nachtschichten nötig?:*	keine Nachtschicht benötigt Nachtschicht wird benötigt wenn ja wie häufig muss nachts betreut werden? gelegentlich oft regelmäßig
Gewünschte Leistungserbringung:*	Grundpflege Hauswirtschaftliche Arbeiten
Wohnsituation:*	Haus ohne Garten Haus mit Garten Wohnung
Wurde zusätzlich auch ein Pflegedienst beauftragt?:*	Nein Ja Welchte Tätigkeiten wurden ausgeführt?
Tätigkeitsbeschreibung:* z.B. Haushalt, Grundpflege, Behandlungspflege wie z.B Spritzen, Verband wechseln
Startdatum:*
Unterbringung des Betreuers in:*
Gewünschtes Alter des Betreuers:*
Gewünschtes Geschlecht des Betreuers:*	weiblich männlich unwichtig
Gewünschte Deutschkenntnisse:*	Grundkenntnisse mittel bis gut sehr gut
Führerschein:*	unwichtig wünschenswert erforderlich
Darf der Betreuer Raucher sein?:*	ja nein unwichtig
Darf der Betreuer nach Polen telefonieren (bis max 25,- Euro über Billigvorwahl)?:*	ja er darf telefonieren nein darf er nicht
Sonstige Bemerkungen:*
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